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       1.基本信息 
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       户    主 
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       身份证号码 
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       联系电话 
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       2.贫困户类型 
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       □建档立卡贫困户      □低保户       □农村分散供养特困人员        □贫困残疾人家庭            
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       县级相关部门意见 
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       (签字盖章) 
      经办人:         年    月    日 
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       3.房屋信息 
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       地    址 
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       省(市)县(区)镇(乡)村组 
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       建造年代 
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       年 
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       结构形式 
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       □土木   □砖木  □砖土混杂  □木结构  □石木  □砖混 
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       设防烈度 
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       度 
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       层    数 
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       □单层   □两层 
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       开间数量 
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       间 
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       建筑面积 
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       ㎡ 
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       墙体材料 
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       前墙: 后墙:山墙:内横墙: 
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       屋面类型及材料 
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       □平顶  □单坡  □双坡 ;□柁梁+檩条  □木屋架+檩条  □穿斗木构架  □硬山搁檩; 
      □小青瓦□粘土平瓦 □钢板瓦 □树脂瓦  □草泥顶  □茅草顶  □石板屋面  □预制板  (可多选) 
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       4.房屋危险状况与评定 
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       Ⅰ 房屋各组成部分: 
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       地基基础 
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       □a级:完好,地基、基础稳固。 
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       □b级:基础埋深略小;有轻微不均匀沉降。 
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       □c级:基础埋深偏小;有明显不均匀沉降。 
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       □d级:地基失稳;基础局部或整体塌陷。 
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       承重墙 
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       □a级:砌筑质量良好;无裂缝、剥蚀、歪斜。 
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       □b级:砌筑质量一般或较差;有轻微开裂或剥蚀。 
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       □c级:砌筑质量很差;裂缝较多,剥蚀严重;纵横墙体脱闪,个别墙体歪斜。 
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       □d级:墙体严重开裂;部分严重歪斜;局部倒塌或有倒塌危险。 
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       木柱、梁、檩 
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       □a级:无腐朽或虫蛀;无变形;有轻微干缩裂缝。 
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       □b级:轻微腐朽或虫蛀;有轻微变形;构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/6。 
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       □c级:有明显腐朽或虫蛀;梁檩跨中明显挠曲,或出现横纹裂缝;梁檩端部出现劈裂;柱身明显歪斜;柱础错位;构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/4;榫卯节点有破损或有拔榫迹象。 
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       □d级:严重腐朽或虫蛀;梁檩跨中出现严重横纹裂缝;柱身严重歪斜;柱础严重错位;构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3;榫卯节点失效或多处拔榫。 
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       木屋架 
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       □a级:无腐朽或虫蛀;无变形;自身稳定性良好。 
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       □b级:有轻微腐朽或虫蛀;有轻微变形;自身稳定性较差。 
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       □c级:有明显腐朽或虫蛀;下弦跨中出现横纹裂缝;端部支座移位或松动;屋架在平面内或平面外明显歪斜;榫卯节点有破损或有拔榫迹象。 
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       □d级:严重腐朽或虫蛀;下弦跨中出现严重横纹裂缝;端部支座失效;屋架在平面内或平面外严重歪斜;榫卯节点失效或多处拔榫。 
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       混凝土柱、梁 
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       □a级:表面无剥蚀;无裂缝;无变形。 
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       □b级:表面轻微剥蚀,或出现轻微开裂。 
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       □c级:表面剥蚀严重;出现明显开裂、变形。 
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       □d级:表面剥蚀严重,钢筋外露;出现严重开裂、变形。 
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       屋面 
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       □a级:无变形;无渗水现象;椽、瓦完好。 
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       □b级:局部轻微沉陷;较小范围渗水;椽、瓦个别部位有损坏。 
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       □c级:较大范围出现沉陷;较大范围渗水;椽、瓦有部分损坏。 
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       □d级:较大范围出现塌陷;大范围渗水漏雨;椽、瓦损坏严重。 
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       Ⅱ 房屋整体: 
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       □A级:没有损坏,基本完好; 
      (房屋各组成部分:各项均应为a级;土木、砖土混杂结构,及泥浆砌筑的砖木、石木结构不应评为A级) 
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       □B级:轻微破损,轻度危险; 
      (房屋各组成部分:至少一项为b级;土木、砖土混杂结构,及采用砌筑的砖木、石木结构最多可评为B级) 
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       □C级:中度破损,中度危险; 
      (房屋各组成部分:至少一项为c级) 
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       □D级:严重破损,严重危险。 
      (房屋各组成部分:至少一项为d级) 
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       Ⅲ 房屋抗震构造措施:□基本完备   □部分具备  □完全没有 
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       5.建议   □加固维修   □拆除新建 
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       鉴定负责人: 
      鉴定成员: 
        
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       机构(单位): 
        
      鉴定日期:      年    月    日 
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